Психотерапевтическая энциклопедия - системная семейная психотерапия

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать С. с. п. (Watzlawick P., Beavin J. H., Jackson D. D., 1967; Selvini-Palazzoli M. S., 1978; Haley J., 1980; Barker Ph., 1981; Nichols M. P., 1984; Burnham G., 1991). В рамках интегративного метода, каким является С. с. п., семья рассматривается как целостная система. Подобно всем живым системам семья стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой системе, которая формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веществом в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, помогают достичь нового уровня сложности, дифференцированности.

Таким образом, перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно сказать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Minuchin S., 1974; Fishman Н. С., 1981; Prigogine I., 1991). Колебания, внутренние и внешние, обычно сопровождаются реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Но когда колебания усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Вот почему перед психотерапевтом встает задача подключиться к системе, уловить ее колебания, затем совместно усилить их, для того чтобы дать импульс к изменениям и вызвать фрустрацию с терапевтической целью. На всем протяжении своего существования семья проходит через естественные "кризисы развития" (Caplan G., 1964): вступление в брак, отделение от родительской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор своего пути, разрыв с родителями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих этапах семья оказывается неспособной решать новые проблемы старыми способами, и это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов "стандарты взаимодействий", по Минухину (1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66% семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, либо отмечалась структура жестко фиксированных, патологизирующих семейных ролей, либо ее отсутствие как таковой. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) считаются такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.

Семейные подсистемы это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: "Это потому, что твой отец рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина", то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее. Границы между подсистемами это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие.

Основными принципами работы Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Сельвини-Палаццоли, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи.

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом ("принципы круговой причинности"), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, если пациент, к примеру, говорит: "Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение", то врач спрашивает у других членов семьи: "А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?" Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого, в С. с. п. выделяют следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей: 1) установление конструктивной дистанции свободное расположение членов семьи; 2) присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы "мимезиса" (Минухин, 1974), прямое и непрямое отражение позы, мимики и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи); 5) использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи; 6) отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям; 7) сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль "транслятора", который и говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формулирование терапевтического запроса: 1) инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: "У моего ребенка имеется симптом. Мой ребенок плохо учится. Мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим". Такие формулировки позволяют инициатору обращения дистанцироваться от осознаваемого или неосознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры помогают перевести запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффективности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния отдельно взятых членов семьи и их как системы: "Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добились успеха? Как вы это делали?" Э. Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтического запроса: XR->UR->ZR, где X уровень манипулятивного запроса, U уровень осознавания себя как неэффективных родителей, Z уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость "здесь и теперь". Экскурс в прошлое осуществляется лишь для обнаружения ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных отношений: 1) работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение: 1) сигналом к завершению психотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение оговоренного временного контакта. После этапа присоединения (как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа) участники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.